История болезни бронхиальная астма персистирующего характера, среднетяжелое течение

Жалобы

На момент поступления

На момент обращения за медицинской помощью, больной жалуется на периодические приступы удушья, которые возникают при контакте с бытовой пылью, при выходе из помещения на холодный воздух, в ночное время, а также при выполнении физической нагрузки. При подъеме на четвертый этаж начинает беспокоить одышка, которая  заставляет его остановиться и сделать передышку, либо воспользоваться лекарственным средством. Отмечает, что при использовании Беротека во время приступа, дыхание нормализуется, одышка исчезает, состояние нормализируется. Также отмечает постоянный продуктивный кашель с трудноотделяемой мокротой прозрачного цвета, что чаще беспокоит по утрам.

На момент курации

В момент курации, пациент предъявляет жалобы на одышку, которая возникает при физической нагрузке, резких вдохах холодного воздуха . Приступы возникают 2-3 раза в неделю. Несколько раз в месяц просыпается среди ночи от приступа кашля, который сопровождается удушьем. Приступ ослабевает и проходит через 15-20 минут после использования 1-2 доз Беротека. В спокойствии одышки не отмечается. В течение дня периодически отмечается кашель, преимущественно в утреннее время. При этом выделяется небольшое количество слизистой мокроты. Также отмечает, что часто ощущение удушья возникают не связанно с выполнение работы, физической нагрузкой. Зачастую такому состоянию предшествует затяжной приступ кашля. Поэтому пациент постоянно носит с собой Беротек, который старается использовать, когда понимает, что кащель затянулся и начинает развиваться одышка и чувство нехватки воздуха.

История развития настоящего заболевания

Считает себя больным с сентября месяца 2007 года, когда впервые появились приступы удушья после тяжелой физической работы в селе. Через две недели после первого приступа вернулся в город и начал отмечать появление удушья при выходе на холодный воздух и подъеме по лестнице. Отмечает, что приступы беспокоили не чаще, 2-3 раз в месяц. Для купирования лекарственных средств не принимал – старался занять сидячее  положение до облегчения состояния. С декабря месяца количество приступов участилось  до 1-2 раз в неделю. С марта месяца 2008 года наблюдалось удушье в ночное время, которое сопровождалось малопродуктивным кашлем  – 1-2 раза в месяц. При этом также появлялся сильный сухой кашель с минимальным количеством слизистой мокроты. За медицинской помощью не обращался. С марта месяца 2008 года использует Беротек для купирования приступа по совету фармацевта в аптеке. В июне 2008 во время очередного ночного приступа, мужчина вызвал скорую помощь и был доставлен в терапевтический стационар. После сбора анамнеза и тщательного обследования был поставлен диагноз: Персистирующая бронхиальная астма, легкой степени тяжести, ДН0. После этого два раза в год проходит обследования в стационаре.  В данный период времени, пациент обратился в стационар для медицинского обследования и лечения после того, как был в селе у матери две недели, выполнял тяжелую физическую работу и отметил возникновение приступов 3-4 раза в течение недели, учащение кашля и необходимость использования двух доз Беротека для купирования приступа.

Острыми респираторными заболеваниями дыхательных путей чаще более в холодные периоды – конец осени, начало зимы. Отмечает, что легкие простудные заболевания случаются 3-4 раза в год.

Анамнез жизни

Семейный анамнез

Родился 12.04.1972 года от первой беременности. Мать – Лисинская Елизавета Владимировна – учитель физики в школе. Отец – Муринский Сергей Валерьевич – психолог в специализированной школе-интернате. Беременность  протекала нормально, родился доношенным, в срок. Рос и развивался согласно возрастным особенностям.  В семье других детей не было. Мать с 1965 года страдает хроническим панкреатитом. Отец с детства страдал атопическим дерматитом, в 15 лет ему был поставлен диагноз атопической бронхиальной астмы.

Диетический анамнез

Умеренного питания. Индекс массы тела – 25.За последнее 5 лет вес изменился в пределах 2-3 килограмм, что соответствует возрасту пациента. Утверждает, что придерживается постоянного рациона питания – 4 раза в день. Завтракает утром дома, затем в обеденный перерыв на работе в столовой завода. Перекус ж на работе преимущественно мучным – булки и пирожные. Ужинает дома, в кругу семьи. В рационе превалируют овощи, рыба и крупы. Аллергических реакций или непереносимости продуктов никогда не отмечалось. Патологии щитовидной железы, сахарного диабета не выявлено. Зарядку не делает. Никакими видами спорта не занимается. Утверждает, что занимается тяжелой физической работой 1-2 раза в год, когда приезжает к матери в деревню.

Перенесённые заболевания

В возрасте 6 лет перенес ветряную оспу в легкой форме. В 14 лет перенес операцию по удалению аппендицита. В 1990 году обращался в поликлинику по месту жительства по поводу тошноты и дискомфортных ощущений после приема пищи, где был поставлен диагноз хронического гастрита. В течение года следовал назначенному лечению, после чего самостоятельно отменил препараты и больше к врачу не обращался.

Аллергологический анамнез

Аллергических реакций на укусы насекомых,  продукты питания не наблюдалось.  Есть аллергическая реакция на новокаин.

Санитарно-эпидемиологический анамнез

В течение последних 30 дней в контакте с инфекционными больными не был. Проживает в квартире с женой и ребенком 14 лет, у которых не выявлено никаких проявлений острых или хронических инфекционных заболеваний. В городе не было выявлено эпидемии инфекционной патологии. На заводе также не выявили людей с острой или хронической инфекционной патологией.

Профессиональный анамнез

Закончил 9 классов школы, после чего поступил в профессионально-техническое училище. По его окончании был зачислен на второй курс технического университета, где и получил образование инженер-технолог. С 1995 года работает на заводе по производству шоколадных изделий по своей специальности до сегодняшнего дня. Преимущественно работает с рецептурой. Имеет доступ к продукции на всех этапах ее производства.

Страховой анамнез

Имеет полис обязательного медицинского страхования .В последний раз был госпитализирован на 12 дней в терапевтической отделение в марте 2017 года для оценки динамики течения бронхиальной астмы. В ноябре 20016 года также был госпитализирован в терапевтическое отделение с диагнозом острый бронхит, где получал лечение в течение 13 дней.

Физическое исследование

Общее исследование

Состояние больного средней тяжести. Сознание ясное, положение  постели активное. Адекватно оценивает время и место своего нахождения.  Способен критически оценить свое заболевание. Активно вступает в контакт с куратором, отвечает на вопросы. Рост – 183 см, вес 82 кг. Температура тела – 36,7°С. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки без изменений. Тургор тканей сохранен. Рост волос на теле по мужскому типу. Мышечная сила не изменена. Патологии опорно-двигательного аппарата не выявлено.

Система органов дыхания

На момент курации дыхание через нос утруднено. Обращает внимания появление одышки, когда пациент долго говорит. Визуально – грудная клетка симметричная, берет участие в акте дыхания. Патологических изменений со стороны дыхательной мускулатуры не выявлено. Увеличения межреберных промежутков не наблюдается. Лопатки плотно прилегают. Ключицы располагаются симметрично. Частота дыхательных движений в минуту- 22.  При пальпации грудная клетка безболезненная. Голосовое дрожание и резистентность в пределах нормы на всем протяжение легких. Сравнительная перкуссия легких – ясный легочной звук.  При топографической перкуссии  , высота стояния верхушек обеих легких – 3 сантиметра над ключицей.  Ширина полей Кренига справа – 4 см, слева – 4 см.

Подвижность нижнего края правого легкого – по среднеключичной линии – 6 см, по подмышечной линии – 6 см, по лопаточной линии – 6 см. Подвижность нижнего края левого легкого – по среднеключичной линии – 6 см, по подмышечной линии – 6 см, по лопаточной линии – 6 см. Аускультативно – ослабленное везикулярное дыхание на всем протяжении легочной ткани. Немногочисленные сухие хрипы по всей поверхности легких, которые усиливаются во время приступа кашля. Крепитации, шума трения плевры не выслушивается.

 Сердечно-сосудистая система

При осмотре видимой пульсации сердца и сосудистого пучка не наблюдается. Визуально, выпячивания и пульсации шейных вен не наблюдается. При пальпации – верхушечный толчок определяется в V межреберье слева на 1,5 см внутрь от средне-ключичной линии. Перкуссия сердца. Границы относительно тупости:

• верхняя – третье межреберье слева,
• правая – по правой парастернальной линии,
• левая – в пятом межреберье слева на 1,5 см внутрь от средне-ключичной линии.

При аускультации – тоны сердца четкие, звонкие. Шумов не выявлено. Патология клапанов не определяется. Частота сердечных сокращений – 82. Артериальное давление – 125/80 на левой руке, и 120/80 на правой руке.

Пищеварительная система

Слизистая оболочка ротовой полости розового цвета, без особенностей. Десна розового цвета, без кровоточивостей. Язв на слизистой оболочки не обнаружено. Отмечается  влажный, подвижный язык, сосочки выражены умеренно. Живот круглый. Симметричный. Без вздутия. Передняя брюшная стенка симметричная, берет участие в акте дыхания. Преобладает брюшной тип дыхания. Пупок втянут. Венозной сети вокруг пупка не обнаруживается. Во время пальпации живот мягкий, пальпация не утруднена, безболезненна.  Опухолевидных образований, грыжеподобных выпячиваний не выявлено. Симптомы Воскресенского, Щеткина-Блюмберга отрицательные. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется Пальпация печени безболезненна, орган не выступает из-под края реберной дуги. Край печени эластичный, мягкий, ровный, безболезненный. При перкуссии – границы по Курлову – 7 см, 8 см, 9 см. Селезенка не пальпируется ни в положении стоя, ни в положении лежа. Желудок располагается на 7 см ниже межреберного угла. Пальпация слепой и сигмовидной кишок безболезнены. Аускультативно определяются нормальные перистальтические шумы. Стул регулярный – раз в сутки, оформленный, без патологических примесей.

 Мочевыделительная система

Осмотр поясничной области не определил наличия припухлостей, отеков. Симптом Пастернацкого отрицательный  обеих сторон. При пальпации почки не определяются. Мочеиспускание регулярное, безболезненное – 5 раз в сутки, без выделения крови, гноя, других примесей. Никтурии не наблюдается. Со стороны половых органов патологических изменений не выявлено.

Эндокринная система

Щитовидная железа визуально не определяется. При пальпации удается обнаружить обе доли и перешеек. Доли симметричные, эластичные, не увеличены. С окружающими тканями железа не спаяна. Узлов не обнаружено. Признаков тиреотоксикоза и гипотиреоза не выявлено. Ожирения и красных полос на животе, бедрах не обнаружено. Вторичные половые признаки развиты достаточно, по мужскому типу. Выделений из сосков не наблюдается. Рост, и телосложение соответствуют возрасту и находятся в пределах нормы. Отношение верхних и нижних конечностей к туловищу пропорциональное.

Нервная система

Память и внимание сохранены. Сон достаточный, в ночное время – 6-8 часов. Высыпается. Просыпается среди ночи несколько раз в месяц от приступов удушья. Больше ничего сон не нарушает. Настроение – оптимистичное, легко идет на контакт, адекватно отвечает на вопросы. Хорошо ориентирован в пространстве, времени.  Интеллект сохранен. Поведение адекватное. Не наблюдается снижения памяти, либо концентрации внимания. Патологии черепных нервов не выявлено. Пальпация позвоночника в проекции остистых корешков спинных нервов безболезненна. Наклоны туловища вперед-назад, влево-вправо не вызывают у пациента дискомфорта, либо болевых ощущений. Патологических рефлексов при неврологическом осмотре не выявлено.

 Диагноз

Персистирующая бронхиальная астма легкой степени тяжести, ДН0.

Основание основного заболевания

Диагноз персистирующей бронхиальной астмы поставлен на основании клинических симптомов, методов лабораторной диагностики и инструментального обследования.

1. Жалоб больного – приступы удушья в дневное время 3-4 раза в неделю, в ночное время -2-4 раза в месяц. Купируются приступы при использовании Беротека.
2. Анамнеза заболевания – развивалось постепенно, после интенсивной физической нагрузки. На персистирующий характер указывает нарастание симптоматики – сначала приступы возникали в дневное время 1-2 раза в неделю, затем 2-4 раза в неделю, через полгода появились симптомы в ночное время.
3. По данным спирографии ОФВ1 – 83%. Увеличение показателя на 13% после ингаляции Беротека.
4. Пиковая скорость выдоха – от 25% до 30%. Увеличение показателя на 17% после применения дозы Беротека.
5. Кристалы Шарко-Лейдена в анализе мокроты.
6. Повышение уровня IgE в сыворотке крови.
7. Повышение уровня эозинофилов до 11% в общем анализе крови.

Все проведенные исследования позволяют сделать заключение, что у пациента наблюдается персистирующая бронхиальная астма. Число приступов и показатели спирометрии позволяют подтвердить легкую степень течения патологического процесса и назначить соответствующее лечение для предотвращения дальнейшего прогрессирования заболевания.

Лечение

Образ жизни, место работы, тяжесть течения и отсутствие дыхательной недостаточности предусматривают назначение пациенту, как медикаментозных лекарственных средств, так и немедикаментозной терапии.

• Консультация диетолога и коррекция режима питания – оценка рациона и исключение продуктов питания, которые могут вызывать аллергические реакции.
• Посещение курсов ЛФК и выполнение дыхательной гимнастики по индивидуальной или групповой программе.
• Курс кинезиотерапии в течение 14 дней.
• 1-2 доза ингаляции Беротека либо Сальбутерола во время приступа бронхиальной астмы.
• Монтелукаст – 10 мг в сутки перорально.
• Интал – по 2 ингаляции 4 раза в день.
• Будесонид – ингаляционно, по 400 мкг в сутки, разделив на 2-4 применения.

Все лекарственные препараты, кроме Беротека или любых других бэта-2-адреномиметиков, необходимо применять ежедневно. Это базисная терапия заболевания, цель которой – уменьшить количество приступов и улучшить качество жизни пациента. Бэта-2-адреномиметики – Беротек, Сальбутамол могут применяться в качестве лечения только в период возникновения приступа удушья. Они также могут использоваться, как препараты для предотвращения приступа – перед физической нагрузкой, уборкой в помещении. Однако их применение в качестве ежедневной терапии является недопустимым. Контроль эффективности лечения осуществляет лечащий врач. Если в течение двух недель не наблюдается существенных изменений в состоянии пациента, количество приступов не уменьшается, а функции внешнего дыхания по данным спирометрии не улучшаются, медикаментозные средства заменяют. Еще через две недели проводят оценку состояния пациента и эффективности лечения. Если и при этом состояние остается стабильным, повторно проводят диагностические исследования и оценку степени тяжести патологического процесса.

Этапная реабилитация

Для улучшения качества жизни и состояния пациента рекомендовано следующие методы реабилитации:

1. Улучшение санитарно-гигиенических условий жизни – влажная уборка в жилом помещение два раза в сутки. Смена постельного белья раз в два дня.
2. Лечебная гимнастика под присмотром врача-физиотерапевта.
3. Ежедневные пешие прогулки.
4. Легкие спортивны игры или физические упражнения – плаванье в бассейне.
5. Курс лечебного массажа в течение 14 дней.
6. Дыхательная гимнастика ежедневно.
7. Ежегодное посещение санаторно-курортных учреждений.
8. Пребывание в природных либо искусственных соляных пещерах не менее двух раз в год

Любая реабилитация должна проводиться только под контролем врача-физиотерапевта после составления индивидуальной программы занятий. Оценку эффективности такой программы должен проводить лечащий врач, который фиксирует не только изменение клинических проявлений патологии, но и функции внешнего дыхания по данным спирометрии и пикфлуометрии.

Профилактика

Главным этапом профилактики осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания является регулярное применение лекарственных средств и выполнение дыхательной гимнастики, постоянные профилактические осмотры лечащего врача. В профилактических целях рекомендованы дозированные ингаляции  Беротека перед заведомо известной умеренной и тяжелой физической нагрузкой. Необходимо правильно соблюдать тепловой режим – не выходить в зимнее время сразу из теплого помещения на холодный воздух. Важным моментом вторичной профилактики также является прохождение полного аллергологического обследования и выявление скрытых аллергический реакций на продукты питания, бытовые аллергены, укусы насекомых. Без выполнения данного исследования, пациент, либо его лечащий врач, могут ухудшить течение заболевания при условии наличия скрытых аллергических реакций. Также для профилактики дальнейшего прогрессирования заболевания рекомендуется 2 раза в год проходить обследование в условиях стационара. Еще один важный элемент вторичной профилактики – ежегодное санаторно-курортное лечение, где пациент может посетить соляные пещеры, карстовые пещеры.

Эпикриз

Муринский Игорь Сергеевич, 45 лет. Поступил в отделение 03.06.2017 в стационар. Предъявляет жалобы на появление приступов одышки и удушья 2-3 раза в неделю и в ночное время до 4 раз в месяц. Также отмечает постоянный малоинтенсивный кашель, приступ которого оканчивается выделением небольшого количества слизистой мокроты. Пациенту установлен диагноз – персистирующая бронхиальная астма, легкой степени тяжести, ДН0. Назначенно лечение – базисная терапия в виде Монтелукаста, Интала и Будесонида в соответствующих дозах. Также показаны ингаляции Беротека во время приступа бронхиальной астмы. Также пациенту назначены занятия лечебной физкультурой, массаж, а также даны рекомендации по изменению образа жизни. При выполнении листа назначений и исполнений всех рекомендаций лечащего врача – прогноз благоприятный. В противном случае может наблюдаться ухудшение состояния, увеличение частоты приступов, как в дневное, так и в ночное время, формирование дыхательной недостаточности и хронического легочного сердца.

Видео по теме: Бронхиальная астма

(Пока оценок нет)

Загрузка...