Инвазивные методы исследования.. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Неотложные состояния в акушерстве.
Амулеты для женщин
Дети до шестнадцатиЗрелый возрастДля тех, кому за 50
Детские болезни
Основные признаки инфекционных заболеванийКлассические детские инфекции. КоклюшВетряная оспаКраснухаСвинкаСкарлатинаОстрые кишечные инфекции ОкиДизентерияСальмонеллез
Акушерство и гинекология
Неотложные состояния в акушерствеНеотложные состояния в гинекологии
Нумерология
Ваша судьбаВаш персональный годЗначение числа рожденияПерсональное число месяцаПерсональное число дняВаши третичные циклыЧисловая вибрация имениПлан согласных: ваша истинная индивидуальностьЧисло выраженияЭкспресс-анализ личностиНедостающие звеньяКарта личной совместимости на основе чисел судьбыКарта личной совместимости на основе чисел выраженияПодходящие занятияВаш нумерологический календарь
Современная энциклопедия
Если к вам должны прийти гостиЕсли у вас есть дачаЧтобы всегда быть здоровой и красивойСекреты интимной жизни
Семейные торжества
Искусство гостеприимстваИскусство быть гостемБольшие семейные торжестваКалендарные праздникиДни рожденияДень рождения ребенкаПодарки к праздникам

Инвазивные методы исследования.

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного

Амниоцентез проводят трансабдоминально при наличии показаний, но не ранее 26-и недель гестации.

Определяемые параметры:
оптическая плотность билирубина (при длине волны 450 нм);
содержание общего белка (ГБП — более 3 г/л);
содержание глюкозы (ГБП — более 1,5 г/71);
концентрация креатинина (ГБП — менее 1250мкмоль/л);
кислотно-основное состояние околоплодных вод;
концентрация эстрадиола, плацентарного лактогена. Показания к амниоцентезу:
титр антител критический либо выше критического для данной лаборатории (как правило, 1:64 и выше) при отсутствии отягощенного акушерского анамнеза;
нарастание титра антител на 4 и более разведения при интервале определения 2 недели;
антитела вне зависимости от их титра при наличии отягощенного акушерского анамнеза (мертворождения или тяжелая ГБН);
данные неинвазивных методов исследования, свидетельствующие о наличии ГБП средней и тяжелой степени;
сочетание любого нарастания титра антител и наличия признаков ГБП при неинвазивных методах исследования;
мертворождения;
наличие в анамнезе рождения детей с гемолитической болезнью новорожденных при наличии эхосонографических признаков ГБ.

При обнаружении критического уровня антител в сроки до 26-и недель или отягощенного акушерского анамнеза на фоне наличия титра антител амниоцентез проводится в 26 недель, во всех остальных перечисленных выше случаях — после установления диагноза.

Противопоказания:
угроза преждевременных родов;
лихорадка у матери;
аномалии развития матки;
наличие местных очагов инфекции на коже живота;
большие узлы фибромиомы матки;
расположение плаценты по передней стенке матки (требует тщательного УЗ контроля проведения процедуры).

Техника проведения:
проводится в стационаре III уровня оказания медицинской помощи;
положение лежа на спине с чуть согнутыми ногами;
место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода, в стороне от головки;
анестезия — инфильтративная;
используется игла для проведения люмбальной пункции, длина зависит от толщины передней брюшной стенки, но не более 10см;
игла вводится перпендикулярно стенке матки;
при попадании в амниотическую полость — ощущение «проваливания»;
околоплодные воды забираются медленно, шприцом 15-20мл; иглу быстро извлекают;
при многоплодной беременности пунктируются околоплодные воды каждого плода (после первой пункции — ввести 1мл индиго-кармина для исключения повторной пункции одного плодного мешка);
околоплодные воды помещают в темную посуду (билиру-бин разлагается под действием света).

Осложнения:
эмболия околоплодными водами (крайне редко);
прерывание беременности;
травма плода;
пункция сосуда и плацентарного ложа; . хориоамнионаит (0,01% случаев);
нарастание титра антител (микротрансфузия от плода к матери);
неудачная попытка амниоцентеза (маловодие, гипертонус матки).

Билирубин в околоплодных водах появляется не из мочи плода. У женщин с нормально протекающей беременностью в амни-отической жидкости может присутствовать небольшое количество билирубина, которое достигает максимума к 24-26-й неделям, а затем уменьшается к сроку родов. Увеличение концентрации билирубина в околоплодных водах может происходить за счет транссудации билирубина через Вартонов студень пуповины или за счет диффузии билирубина через плаценту.

Определение оптической плотности билирубина в околоплодных водах подробно описано в ряде литературных источников. В настоящее время наиболее часто для оценки результатов определения оптической плотности билирубина в околоплодных водах используется карта с оценкой линии действия .. При ведении беременности у женщин с резус-сенсибилизацией необходимо руководствоваться «линией действия». Показатели пика оптической плотности билирубина выше линии для данного срока беременности являются показанием к решению вопроса о досрочном родоразрешении.

При расположении ОПБ в нижней (I) зоне плод обычно не имеет повреждений и рождается с уровнем гемоглобина пуповинной крови более 120 г/л, подобная ситуация не требует досрочного ро-доразрешения. При ОПБ в средней (II) зоне уровень гемоглобина в пуповинной крови обычно составляет 80-120 г/л, досрочное ро- доразрешение не проводится, пока ОПБ не повысится до границы опасной зоны III, либо плод не достигнет 34-х недель гестации. Однако отдельно и индивидуально необходимо выбирать тактику при зрелых легких у плода или наличии в анамнезе внутриутробной гибели плода в этом сроке. При ОПБ в верхней (III) зоне уровень гемоглобина у плода, как правило, менее 90 г/л, возможна антенатальная гибель плода в ближайшие 7-10 дней — показано досрочное родоразрешение или внутриутробное заменное переливание крови (ВЗПК).

2. Оценка результатов определения оптической плотности билирубина по данным спектрофотометрии с использованием номограммы Г.М. Савельевой (2005). Предлагается схема, которая позволяет более детально выработать тактику ведения беременности в зависимости от значения оптической плотности билиру-бина в околоплодных водах.

При ОПБ 450 до 0,22 предполагается наличие у плода ГБ легкой степени, на фоне проводимого лечения необходим повторный амниоцентез через 10 дней. При этом необходимо провести профилактику РДС плода. При ОПБ 450 0,22-0,34 необходимо определить степень зрелости легких плода по данным УЗИ и соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, и при наличии достаточной зрелости легких плода и сроке беременности 35 и более недель необходимо произвести досрочное родоразрешение. Если легкие плода незрелые, срок беременности менее 35-и недель, на фоне комплексного лечения рекомендован повторный амниоцентез через 7 дней. При отсутствии нарастания ОПБ 450 — родоразрешение после 35-и недель и достижения зрелости легких плода. Необходимо отметить, что после применения дексаметазона отмечается снижение ОПБ 450 путем механизма, не имеющего ничего общего с гемолитическим процессом. Поэтому снижение ОПБ после дексаметазона не означает улучшения процесса гемолиза у плода. При ОПБ 450 0,34-0,7 у плода тяжелая форма ГБ. Если срок не позволяет провести досрочное родоразрешение из-за незрелости плода, показано внутриутробное заменное переливание крови. При ОПБ 450 более 0,7 необходимо провести немедленное родоразрешение при сроке беременности более 28-и недель.

Кордоцентез проводится с 24-х недель беременности (взятие крови из пуповины через переднюю брюшную стенку женщины в медицинских учреждениях III уровня при наличии подготовленных специалистов).

Показания (сочетание 2-х признаков):
1) параметры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, соответствующие III зоне;
2) ультразвуковые маркеры ГБН;
3) титр антител более 1:32;
4) отягощенный анамнез; антеинтрпостнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБН; рождение детей, перенесших замен-ное переливание крови в связи с тяжелой ГБН.

Противопоказания':
1) угроза прерывания беременности;
2) нарушения свертывающей системы крови. Определяемые параметры:
группа крови;
резус-фактор;
гемоглобин, эритроциты;
гематокрит (снижение более 15% от нормы — признак тяжести ГБП и показания к проведению заменного внутриутробного переливания крови);
непрямая проба Кумбса;
кислотно-щелочное состояние;
количество ретикулоцитов.

Снижение гематокрита более 15% от нормы свидетельствует о тяжести заболевания. При резус-0 негативном типе крови у плода необходимость в дальнейшем обследовании отпадает.

Осложнения кордоцентеза ранние:
1) дородовое излитие вод;
2) резус-сенсибилизация (нарастание титра антител);
3) гематома пуповины (17%);
4) ятрогенное кровотечение (до 40%, но продолжительностью не более 1 минуты);
5) брадикардия плода (рефлекторная);

Расположение плаценты по передней стенке является неблагоприятным фактором, но не абсолютным противопоказанием к проведению кордоцентеза.

6) повреждение плода;

7) отслойка плаценты (при трансплацентарном повреждении);

8) гибель плода (1-5%).

Позднее осложнение — преждевременные роды.
Развивающие игры для детей
Развивающие игры для детей второго года жизниРазвивающие игры для детей 2 летРазвивающие игры для детей 3 лет
Комнатные растения
Уход за комнатными растениямиВсе о субстратахОписание комнатных растений
Сонник
География снаДействия, состояния, ощущенияЖивотные, птицы, рыбы, насекомыеПредметы, вещества, растенияПрофессия, положение, статусЧеловекЧерты, качества человека