Приобретенные пороки сердца. Интенсивное наблюдение и лечение при поздних гестозах. Неотложные состояния в акушерстве.
Амулеты для женщин
Дети до шестнадцатиЗрелый возрастДля тех, кому за 50
Детские болезни
Основные признаки инфекционных заболеванийКлассические детские инфекции. КоклюшВетряная оспаКраснухаСвинкаСкарлатинаОстрые кишечные инфекции ОкиДизентерияСальмонеллез
Акушерство и гинекология
Неотложные состояния в акушерствеНеотложные состояния в гинекологии
Нумерология
Ваша судьбаВаш персональный годЗначение числа рожденияПерсональное число месяцаПерсональное число дняВаши третичные циклыЧисловая вибрация имениПлан согласных: ваша истинная индивидуальностьЧисло выраженияЭкспресс-анализ личностиНедостающие звеньяКарта личной совместимости на основе чисел судьбыКарта личной совместимости на основе чисел выраженияПодходящие занятияВаш нумерологический календарь
Современная энциклопедия
Если к вам должны прийти гостиЕсли у вас есть дачаЧтобы всегда быть здоровой и красивойСекреты интимной жизни
Семейные торжества
Искусство гостеприимстваИскусство быть гостемБольшие семейные торжестваКалендарные праздникиДни рожденияДень рождения ребенкаПодарки к праздникам

Приобретенные пороки сердца

Интенсивное наблюдение и лечение при поздних гестозах

Приобретенные пороки сердца составляют около половины всех сердечно-сосудистых заболеваний у беременных. Основной причиной приобретенных пороков сердца является ревматизм (ревматический эндокардит), который приводит к структурным повреждениям клапанного аппарата сердца. Большинство приобретенных пороков сердца у беременных (до 92%) имеет ревматическое происхождение, удельный вес других причин (инфекционный эндокардит, сифилис, атеросклероз, идиопатические невоспалительные заболевания миокарда) — существенно ниже. Согласно современной классификации, у каждой беременной с ревматическим пороком сердца следует определить:
фазу ревматического процесса (активная или неактивная) и степень активности (I ст. — минимальная, II ст. — умеренная, III степень — максимальная);
течение болезни (острое, подострое, затяжное, непрерывно-рецидивирующее, латентное);
клинико-анатомическую характеристику поражения сердца (ревмокардит первичный или возвратный, вид порока сердца, наличие кардиосклероза);
ревматическое поражение других органов;
наличие сердечной недостаточности (СН), ее стадии и функционального класса (ФК).

В зависимости от локализации поражения различают митральные, аортальные и трикуспидальные пороки сердца. Пороки считают комбинированными при наличии стеноза и недостаточности на одном клапане и сочетанными при поражении нескольких клапанов.

На изолированные митральные пороки приходится приблизительно 55% всех приобретенных пороков сердца, на аортальные — 15%, на сочетанные аорто-митральные — 20%; у 10% беременных встречается поражение трехстворчатого клапана в сочетании с другими пороками сердца.

Митральный стеноз («чистый» или комбинированный с митральной недостаточностью или сочетанный с аортальным или три-куспидальным пороками) — наиболее частый и опасный из приобретенных пороков сердца у беременных. При этой патологии чаще всего во время беременности возникают тяжелые кардиологические осложнения: тромбоэмболии, мерцательная аритмия, острая сердечная недостаточность (отек легких) или хроническая декомпенсация.

Основным патогенетическим механизмом возникновения отека легких у беременных с митральным стенозом является увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК), которую сердце в состоянии прогнать через суженное митральное отверстие. Ппи активной фазе ревматизма присоединяется миокардиальный бактор — ревмокардит, сопровождающийся снижением сократительной функции миокарда.

Вследствие значительной кислородной недостаточности у матери существенно страдает состояние и развитие плода, который постоянно находится в условиях хронической гипоксии.

При каждом приобретенном пороке сердца выделяют 5 стадий процесса (Коваленко В. Н., Несукай Е. Г., 2001).

I стадия — полной компенсации, когда жалобы отсутствуют, но определяются признаки порока сердца при аускультации и эхо-кардиографии:
при митральном стенозе (МС) площадь митрального отверстия (по данным эхокардиографии) больше 2 см2;
при аортальном стенозе (АС) градиент систолического артериального давления на аортальном клапане 26-30 мм рт. ст.;
при митральной недостаточности (МН) и аортальной недостаточности (АН) эхокардиографически определяется незначительная (1+) регургитация (обратный ток крови).

II стадия — субкомпенсации или скрытой сердечной недостаточности, при которой одышка, сердцебиение и другие жалобы появляются при физической нагрузке:
при митральных пороках (МС и МН) определяют начальные признаки гипертензии в малом круге кровообращения и нередко такие осложнения, как кровохарканье, кардиальная астма, отек легких;
при МС площадь митрального отверстия 1,5-2 см2; при МН — регургитация 2+;
при аортальных пороках — гипертрофия левого желудочка;
при АН — усиленная пульсация аорты, повышение систолического и снижение диастолического давления.

III стадия — явной сердечной недостаточности:
при митральных пороках — это стадия правожелудочковой недостаточности и выраженной гипертензии в малом круге кровообращения (перегрузки правого желудочка приводят к повышению венозного давления, увеличению печени, периферическим отекам);
площадь митрального отверстия при МС — 1,0- 1,49 см2;
при аортальных пороках — стадия коронарной недостаточности с прогрессирующими болями стенокардического характера, градиент давления на аорте при АС — больше 30 мм рт. ст.;
при АН — усиленная пульсация на сонных артериях, диа-1 столическое артериальное давление составляет меньше половины систолического;
при МН и АН — значительная регургитация (3+).

IV стадия — дистрофическая:
при митральных пороках характеризуется нарушением кровообращения в малом и большом круге кровообращения, аритмией (фибрилляция предсердий), приводящей к ухудшению гемодинамики и тромбоэмболиям;
при аортальных пороках имеет место значительная левожелудочковая недостаточность с частыми приступами, кардиальной астмы, отека легких, а также стенокардии.

V стадия — терминальная. Характеризуется необратимыми нарушениями кровообращения, которые соответствуют III клинической стадии сердечной недостаточности, — кардиомегалией, трофическими расстройствами и глубокими дегенеративными изменениями в жизненно важных органах. Общее состояние больной тяжелое, лечение безуспешное.

Беременность у женщин с стадией всех пороков сердца при неактивной фазе заболевания протекает благоприятно, плод развивается нормально, осложнения со стороны матери и плода наблюдаются не чаще, чем в общей популяции.

При II и III стадиях митрального стеноза беременность способствует значительному ухудшению течения болезни, возникновению и прогрессированию сердечной недостаточности, а также появлению других тяжелых осложнений (отек легких, кровохарканье, тромбоэмболии). В этих случаях показана плановая митральная комиссуротомия в оптимальные сроки (16-26 недежь беременности). Альтернативой этой операции является чрезкожная баллонная митральная вальвулопласти-ка, которую также успешно проводят во время беременности. При ургентных показаниях (угроза или наличие отека легких) митральную комиссуротомию выполняют в любом сроке беременности и даже во время родов у женщин с IV стадией митрального стеноза беременность, как правило, значительно ухудшает состояние больной (прогрессируют расстройства кровообращения в малом и большом круге), вследствие значительной дилатации правого желудочка присоединяется относительная недостаточность трехстворчатого клапана. Увеличивается степень гемодинамических сдвигов, обусловливающих ухудшение маточно-плацентарного кровообращения, которые в сочетании с тяжелой гипоксией и ацидозом беременной приводят к нарушению состояния плода. Адекватная медикаментозная терапия лишь кратковременно уменьшает нарушения кровообращения в малом и большом круге. При ее неэффективности возможна хирургическая коррекция порока сердца.

При V стадии митрального стеноза беременность, как правило, не наступает.

При недостаточности митрального клапана I и II стадии беременность больные переносят хорошо; отек легких, кардиальная астма и другие кардиологические осложнения, в отличие от митрального стеноза, наблюдаются очень редко. Физическая активность ограничена незначительно. Плод развивается нормально.

При III и IV стадиях митральной недостаточности беременность ухудшает состояние больной, нарастают нарушения гемодинамики, возникает сердечная недостаточность, которая при неадекватном лечении значительно прогрессирует.

При аортальном стенозе и аортальной недостаточности беременность ухудшает состояние женщин часто уже при II стадии и почти всегда при III и IV стадиях порока. При II и выше стадии ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, плод отстает в развитии, определяются признаки его гипоксии и гипотрофии.

При комбинированных и сочетанных пороках сердца отрицательное влияние беременности выражено в большей степени, чем при каждом из них в отдельности, и зависит от преобладания того или другого порока.

Показания к прерыванию беременности в ранние сроки:
активность ревматического процесса И-П1 степени, текущий ревмокардит;
сердечная недостаточность ПА, ИБ и III стадии;
III и IV функциональный класс (по критериям МУНА);
недостаточность трехстворчатого клапана;
митральный стеноз II и выше стадии (если больная отказывается от хирургической коррекции порока);
митральная недостаточность III и выше стадии;
аортальный стеноз и аортальная недостаточность II и выше стадии;
комбинированные пороки сердца с преобладанием стеноза или недостаточности II и выше стадии;
сочетанные пороки сердца;
мерцательная аритмия и другие тяжелые, гемодинамиче-ски значимые нарушения сердечного ритма;
вторичный инфекционный эндокардит. Показания к прерыванию беременности в поздние сроки (до 22-х недель):
нарастающая декомпенсация кровообращения при неэффективности адекватной интенсивной терапии;
митральные и аортальные пороки сердца V стадии;
инфекционный эндокардит (после интенсивной медикаментозной подготовки);
тяжелые, гемодинамически значимые нарушения сердечного ритма.
Развивающие игры для детей
Развивающие игры для детей второго года жизниРазвивающие игры для детей 2 летРазвивающие игры для детей 3 лет
Комнатные растения
Уход за комнатными растениямиВсе о субстратахОписание комнатных растений
Сонник
География снаДействия, состояния, ощущенияЖивотные, птицы, рыбы, насекомыеПредметы, вещества, растенияПрофессия, положение, статусЧеловекЧерты, качества человека