Рациональная схема лечения тяжелых форм поздних гестозов. Интенсивное наблюдение и лечение при поздних гестозах. Неотложные состояния в акушерстве.
Амулеты для женщин
Дети до шестнадцатиЗрелый возрастДля тех, кому за 50
Детские болезни
Основные признаки инфекционных заболеванийКлассические детские инфекции. КоклюшВетряная оспаКраснухаСвинкаСкарлатинаОстрые кишечные инфекции ОкиДизентерияСальмонеллез
Акушерство и гинекология
Неотложные состояния в акушерствеНеотложные состояния в гинекологии
Нумерология
Ваша судьбаВаш персональный годЗначение числа рожденияПерсональное число месяцаПерсональное число дняВаши третичные циклыЧисловая вибрация имениПлан согласных: ваша истинная индивидуальностьЧисло выраженияЭкспресс-анализ личностиНедостающие звеньяКарта личной совместимости на основе чисел судьбыКарта личной совместимости на основе чисел выраженияПодходящие занятияВаш нумерологический календарь
Современная энциклопедия
Если к вам должны прийти гостиЕсли у вас есть дачаЧтобы всегда быть здоровой и красивойСекреты интимной жизни
Семейные торжества
Искусство гостеприимстваИскусство быть гостемБольшие семейные торжестваКалендарные праздникиДни рожденияДень рождения ребенкаПодарки к праздникам

Рациональная схема лечения тяжелых форм поздних гестозов

Интенсивное наблюдение и лечение при поздних гестозах

Главным в медикаментозном лечении тяжелых форм ЛТявля-ется сочетание магнезиальной терапии с седативной, антигипер-тензивной и осмоонкотерапией.

1. Магнезиальная терапия проводится в соответствие с вышеизложенными рекомендациями.

2. При наличии эклампсии одновременно с магния сульфатом возможно назначение онкоосмотерапии (не более чем 1-1,5 л): 400мл реополиглюкина, 200мл концентрированной плазмы, 100- 200мл 20% раствора альбумина.

Для торможения агрегации форменных элементов крови, улучшения микроциркуляции, снижения АД и улучшения мозгового и венечного кровотока назначают дипиридамол (по 1-2 мл 0,5% раствора в/м или в/в). Инфузионную терапию, объемом не более 20-30% ОЦК, проводят лишь в случае тяжелых гестозов при наличии таких условий (без них проведение ее категорически противопоказано):
положительный диурез, когда объем выведенной жидкости (не менее чём 600 мл в сут.) превышает объем введенной;
устранена артериальная гипертензия;
нормальное венозное давление, отсутствуют симптомы угрозы отека легких или кровоизлияния в мозг.
При недостаточной эффективности магния сульфата для кудирования приступов эклампсии дополнительно применяют в/в седуксен (10мг — 2мл 0,5% раствора в/в медленно 20мл 5%1 раствора глюкозы).
Для усиления седативного эффекта проведенной терапии, если этого требует состояние больной, и снижения повышенного диастолического давления можно назначить дроперидол. в/в или в/м по 5-10мг 2-3 раза в сут. (1-2мл 0,25% раствора).

Принципы интенсивной терапии тяжелых форм гестоза
ЦНССоздание лечебно-охранительного режима Диазепам 10 мг в/в или седуксен 5- 10 мг в/в, дроперидол 2,5-5мг в/в (суточная доза не более 30 мг)
Системная гемо-динамика (САД, частота пульса, ЦВД) Проведение волеми-ческой нагрузки, коррекция гипертензии Растворы ГЕК (6%, 10%, инфукол, волекам, HAES-Steril) —10 мл/кг массы тела,+ введение кристаллоидных растворов + 25% раствор сульфата магния 20 г/сут. + гипотензивная терапия с учетом гемодинами-ческого профиля
Показатели системы гемоста-за (время свертывания крови по Ли-Уайту, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, АТ-1П) Коррекция гемоста-тического потенциала Дезагреганты — трентал, курантил, ацетилсалицило-вая кислота (аспирин), одно-группная СЗП
Биохимические показатели (общий белок, креатинин, мочевина, АлАТ, АсАТ, Диурез (не менее 30 мл/ч) Ликвидация гипопротеинемии. Лечение полиорганной недостаточности Одногруппная СЗП до уровня общего белка не ниже 60 г/л. Дискретный плазмаферез с инфузией не менее чем 40% ОЦП с адекватной заменой объема плазмы растворами ГЕК (в соотношении 1:1,5)
Профилактика СДР, КТГ, УЗС, БПП Профилактика дистресса плода Дексаметазон от 4 до 12 мг каждые 12 ч в течение 48-72 ч


5. Для снижения АД при систолическом давлении более 6°- 180мм рт. ст. (13,3-14,7 кПа), если эффективность магния сульфата недостаточная, применяют пентамин (5% в дозе 50- 150мг) в 5% растворе глюкозы. Вводить медленно, под контролем АД, не снижая его более чем на 20% начального. Пентамин можно вводить и в/м по 1 мл 5% раствора каждые 4-6 ч.

6. На фоне дроперидола, седуксена и промедола (1 мл 2% раствора) хорошего гипотензивного эффекта можно достичь внутривенным введением эуфиллина — 10мл 2,4% раствора через каждые 3-4 ч (можно чередовать с введением папаверина 2мл 2% раствора или но-шпы 2-4 мл 2%раствора в/в).

7. Гепаринотерапия и профилактическое введение НМГ показаны только при лабораторно подтвержденной коагулопатии потребления. Лучше всего применять реополиглюкин-гепариновую смесь из расчета 5-6 мл реополиглюкина и 340 ЕД гепарина на 1 кг массы тела больной (так, при 60 кг массы тела вводят 300 мл реополиглюкина и 21 тыс. ЕД гепарина). Половину рассчитанного количества гепарина вводят в/в капельно (20 капель/мин) с полной дозой реополиглюкина. Оставшуюся часть гепарина вводят через каждые 4-6 ч (на протяжении суток) подкожно одинаковыми дозами. На следующий день указанные мероприятия повторяют. При достижении клинического эффекта переходят на ежедневное подкожное введение гепарина каждые 4-6 ч. Реополиглюкин вводят не каждый день, а через 1-3 дня. После нормализации показателей дозу гепарина следует снижать постепенно, с одними и теми же интервалами, что и между введениями. При использовании реополиглюкин-гепариновой смеси обязателен контроль содержания гематокрита, фибриногена и показателей свертывающей системы крови.-Введение этой смеси допустимо до снижения »свертывания крови не более чем вдвое по сравнению с нормой.

8. Дегидратационную терапию назначают лишь после нормализации осмотического, онкотического давления и микроциркуляции для устранения водной интоксикации, внутричерепной гипертензии и отека мозга. Диуретики противопоказаны при на-' рушении фильтрационной способности почек, анурии и высоком АД (выше 150м» рт. ст., или выше 20 кПа). Разовая доза лазикса 0,04 г в/в одномоментно, можно повторить (при необходимости) через 4-6 ч; общее количество лазикса — не более 0,1-0,12 г. Введение маннита не рекомендовано в связи с феноменом «отдачи». После назначения реополиглюкин- гепариновой смеси для восстановления диуреза достаточно ввести 0,04 г лазикса.
Инфузионную, дегидратационную и диуретическую терапию необходимо осуществлять под контролем гематокрита и диуреза. Снижение гематокрита ниже 30% свидетельствует о чрезмерном разведении крови, обеднении ее кислородом и наличии анемии. Повышение гематокрита выше 45% свидетельствует о гемокон- центрации — повышение вязкости, ухудшение микроциркуляции, повышение периферического сопротивления и АД. Чрезмерный диурез вызывает гиповолемию и спазм периферических сосудов.

При наличии олигурии предварительно вводят эуфиллин, сердечные гликозиды и глюкозо- новокаиновую смесь для усиления клубочковой фильтрации и снятия спазма мелких периферических сосудов. После этого в/в вводят 0,02 г лазикса.

При развитии эклампсии или комы проводят следующие необходимые мероприятия:

1. Больную укладывают на ровную поверхность и для профилактики компрессии нижней полой вены поворачивают ее на бок.

2. Освобождают дыхательные пути, открывают рот с помощью ложки, шпателя или роторасширителя, вытягивают вперед язык и по возможности аспирируют содержимое полости рта (слюна, слизь, кровь, рвотные массы). *

3. При восстановлении спонтанного дыхания после судорог подают кислород. При продолжительном апноэ немедленно начинают вспомогательную вентиляцию легких, вводят миорелаксанты, производят интубацию трахеи и проводят ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции. Показаниями к ИВЛ является:
отсутствие или нарушение сознания вне припадков;
артериальная гипертензия, не устраняющаяся гипотензивной терапией;
судорожная готовность, не устраняемая противосудорожной терапией.

4. Осуществляют катетеризацию центральной вены для контроля ЦВД и введения препаратов.

5. При прекращении сердечной деятельности параллельно с ИВЛ выполняют непрямой массаж сердца и все приемы сердечно-сосудистой реанимации.

6. Для прекращения судорог и предупреждения дальнейших приступов, кроме 20мл 25% раствора сульфата магния, в/в вводят барбитураты (тиопентал в дозе 0,2-0,3 г), или 4мл 0,5% раствора седуксена, или 2,5-5 — 10мг сибазона (диазепама) или ме-дазолама — 1-2мг и повторяют их введение в половинной дозе через 10 мин. В комплексе противосудорожной терапии можно использовать препараты для нейролептаналгезии (дроперидол от 0,1 до 0,3 г в сут., фентанил). Уменьшение внутричерепной гипертен-зии, как причины судорог, достигают комбинацией искусственной вентиляции легких (устранения гипоксии и гипоксемии), коррекцией коллоидно-осмотического состояния крови, назначением глюкокортикоидных гормонов (гидрокортизон 0,05-0,08 г, пред-низолон 0,09-0,15 г в сут.) и мобильной разгрузочной пункции, которая может быть использована для дифференциальной диагностики субарахноидального кровоизлияния и т. д. В дальнейшем проводится внутривенная продленная инфузия 2- 4 г магнезии. Противосудорожную терапию следует продолжать в течение 48 ч после родоразрешения.

7. Сразу после прекращения судорожного приступа необходимо произвести экстренное родоразрешение. Выбор метода родоразрешения зависит от степени готовности родовых путей (вакуум- экстракция, акушерские щипцы, кесарево сечение).

Кесарево сечение производят при следующих показаниях:
эклампсия во время беременности и в родах при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути;
кровоизлияние в мозг;
коматозное состояние;
амавроз и отслойка сетчатки глаза;
ОПН с анурией;
острый жировой гепатоз; Help-синдром.

8. При развитии депрессии дыхания с целью профилактики ги-перкапнии и дыхательного ацидоза используют продленную ИВЛ.

9. При высоком АД (диастолическое более 110 мм рт. ст.) необходимо в/в (осторожно!) ввести нитропруссид натрия со скоростью 0,25-0,5 мл/ч.

10. Проведение посиндромной терапии—корреция кислотно-основного состояния (КОС) крови, профилактика отека легких, ОПН.

Вопрос о времени и методе родоразрешения следует решать строго индивидуально. При появлении клинической симптоматики ПГ любой степени тяжести при сроке беременности 37 и более недель наряду с лечением гестоза следует начать подготовку организма беременной к родам с последующим ее завершением.

Продолжительное малоэффективное лечение гестоза может вызвать нарушение адаптационных механизмов материнского организма с последующим развитием эклампсии, почечной или дыхательной недостаточности, геморрагических или ишемических инсультов, целого ряда других чрезвычайно тяжелых осложнений.

Степень тяжести ПГ нужно оценивать на фоне лечения: каждые 2-3 дня — при легкой, каждый день — при средней и каждые 2 ч — при тяжелой. Необходимость этого обусловлена возможным быстрым прогрессированием клинической симптоматики ПГ, несмотря на интенсивную терапию. Акушерская практика показала, что при отсутствии эффекта от лечения преэклампсии легкой и средней степени в течение соответственно 7-10 сут. при стабильных параметрах инструментальных и лабораторных тестов (отсутствие улучшения или ухудшение) следует ставить вопрос о завершении беременности. Отсутствие положительного эффекта при лечении преэклампсии тяжелой степени в течение 24 ч является показанием для завершения беременности, а ухудшение состояния на фоне терапии требует немедленного родоразрешения. Интенсивную терапию эклампсии без повторных приступов при отсутствии выраженного эффекта следует проводить не более чем 5-6 ч. Повторные приступы эклампсии и экламптическая кома требуют немедленного родоразрешения.

Более сложные вопросы возникают при развитии гестоза на фоне недоношенной беременности, когда плод еще недостаточно зрелый и у врача возникает понятное желание продолжить беременность в интересах плода. Тем не менее, именно в этой ситуации и возникают чаще всего тяжелые осложнения со стороны матери и плода. ПГ свойственны гемоциркуляторные на-Рушения и в ряде случаев интенсивная фармакотерапия может приводить к более выраженным патологическим изменениям Функционального состояния плода, чем досрочное завершение беременности на фоне профилактики дистресс-синдрома и гипоксии плода.

Если преэклампсия развивается во II триместре беременности, в сроках до 24 нед., то, несмотря на активное лечение, выживают всего 7% детей. При этом тяжелые осложнения со стороны матери развиваются в 40% случаев. Адекватная терапия и пролонгирование беременности в сроках 28-32 нед. беременности (не развивается эклампсия, ПОНРП и другие осложнения) на 2 нед. позволяет сократить сроки пребывания новорожденных в боксах интенсивной терапии.

При наличии мертвого или нежизнеспособного плода допускается родоразрешение через естественные родовые пути. При живом плоде и его массе более 2500 г возможны роды через естественные родовые пути. При этом следует учитывать, что матка у пациенток с преэклампсией обладает повышенной чувствительностью к окситоцину.
Развивающие игры для детей
Развивающие игры для детей второго года жизниРазвивающие игры для детей 2 летРазвивающие игры для детей 3 лет
Комнатные растения
Уход за комнатными растениямиВсе о субстратахОписание комнатных растений
Сонник
География снаДействия, состояния, ощущенияЖивотные, птицы, рыбы, насекомыеПредметы, вещества, растенияПрофессия, положение, статусЧеловекЧерты, качества человека