Тактика ведения беременности и родов при изосенсибилизации. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Неотложные состояния в акушерстве.
Амулеты для женщин
Дети до шестнадцатиЗрелый возрастДля тех, кому за 50
Детские болезни
Основные признаки инфекционных заболеванийКлассические детские инфекции. КоклюшВетряная оспаКраснухаСвинкаСкарлатинаОстрые кишечные инфекции ОкиДизентерияСальмонеллез
Акушерство и гинекология
Неотложные состояния в акушерствеНеотложные состояния в гинекологии
Нумерология
Ваша судьбаВаш персональный годЗначение числа рожденияПерсональное число месяцаПерсональное число дняВаши третичные циклыЧисловая вибрация имениПлан согласных: ваша истинная индивидуальностьЧисло выраженияЭкспресс-анализ личностиНедостающие звеньяКарта личной совместимости на основе чисел судьбыКарта личной совместимости на основе чисел выраженияПодходящие занятияВаш нумерологический календарь
Современная энциклопедия
Если к вам должны прийти гостиЕсли у вас есть дачаЧтобы всегда быть здоровой и красивойСекреты интимной жизни
Семейные торжества
Искусство гостеприимстваИскусство быть гостемБольшие семейные торжестваКалендарные праздникиДни рожденияДень рождения ребенкаПодарки к праздникам

Тактика ведения беременности и родов при изосенсибилизации

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного



Тактика ведения беременной, у которой отсутствуют антитела, но имеется КЬ(-) тип крови. Определяется резус крови отца. Если резус крови отца имеет, то дальнейшие пробы не нужны, и требуется вести беременную как обычно. Если у отца выявляется КЬ(+), то проводят скрининг-тест на наличие антител в 24 и 28 недель беременности. Если тест на наличие антител в 28 недель беременности остается отрицательным, то в этот срок беременной вводят анти-П-иммуноглобулин. После этого повторяют скрининг-тест каждые 2 недели, а с 35-и недель — раз в неделю. Если скрининг-тест в 24 или 28 недель беременности становится положительным, то беременную ведут по схеме беременных с изо- сенсибилизацией.

Тактика ведения сенсибилизированных беременных, угрожаемых по К.Ь-конфликту (имеются антитепа, но отсутствуют признаки ГБП). К этой группе относятся ЯЬ(-) женщины:
1) с выявленными у них анти-резус антителами;
2) факт сенсибилизации у которых можно установить по данным отягощенного акушерского анамнеза (самопроизвольные выкидыши, мертворождения, преждевременные роды, гемотрансфу-зии без учета резус- фактора, рождение детей с ГБН), хотя выявить антитела не удается.

При титре антител, который определялся у беременной при первом посещении, а также в 20, 24, 28, 32 и 36 недель, но постоянно оставался ниже критического, необходимо родоразрешение проводить в срок (38-40 недель). При титре антител, который определялся ниже критического уровня до 32-х недель и стал увеличиваться в 36 недель беременности, требуется безотлагательное родоразрешение в 36 недель беременности. При ведении беременных, у которых титр антител определялся при первом посещении и при дальнейших исследованиях выше критического, требуется проведение исследования амниотическои жидкости для определения оптической плотности билирубина. В зависимости от того, какая будет получена зона, разрабатывается дальнейшая тактика ведения пациентки. Неспецифическая медикаментозная профилактика гемолитической болезни но системе АВО и КЬ-сис-теме в настоящее время не проводится.

Тактика ведения беременных, которым был установлен КЬ-конфликт (антитела + признаки ГБП). Лечение проводится в специализированном стационаре, где могут использоваться как ин-вазивные, так и неинвазивные методы лечения. Неспецифическая медикаментозная профилактика и лечение КЬ-конфликтной беременности не проводится.

К неинвазивным методам относится плазмофорез, иммуно-коррекция возможных вирусных инфекций, профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности (ФПН), реокорреги-рующая терапия, лимфоцитотерапия. Метод пересадки кожного лоскута мужа женщинам с изосенсибилизацией в настоящее время, в связи с риском увеличения сенсибилизации, отсутствием правовой базы для проведения процедуры, риском осложнений, не может быть использован, поэтому предпочтение отдается лим- фоцитотерапии.

Плазмофорез (ПФ) — немедикаментозный метод гравитационной хирургии крови. Лечебный плазмофорез — восстановление нормального состава крови путем трансфузии плазмозамещаю-щих растворов, лечебных препаратов и коррегирующих средств, для удаления плазмы. Цель плазмофореза — временное протезирование полноценного белкового состава плазмы, ее коллоидно-осматического, коагуляционного, иммунного, антипротеазного, антиоксидантного потенциала. ПФ носит универсальный характер, удаляя все патологические продукты, независимо от наличия и величины. В зависимости от способа проведения различают гравитационную и фильтрационную методику. Гравитационная методика проводится по прерывной и непрерывной системе. Наиболее перспективной является фильтрационная (мембранная) методика. Метод необходимо начинать с ранних сроков беременности (с 1-го триместра), под контролем титра антител каждые 2 недели. На курс 4-5 сеансов, с интервалом 1-2 дня. Если после первого и второго сеанса плазмофореза титр антител не снижается, а увеличивается, необходимо продолжить вымывание антител из тканей.

Противопоказания к проведению ПФ:
1. Абсолютные: агональное состояние больного.
2. Относительные:
гипопротеинемия (белок менее 60 г/л)
гипокоагуляция;
анемия (НЬ менее 80 г/л, Н1 менее 0,3);
аллергические реакции на белковые препараты;
гипотония (менее 90/60)
сердечная недостаточность 11-111 степени;
отсутствие полноценного венозного доступа;
наличие не остановившегося или потенциально опасного источника кровотечения (язва, эрозия, опухоль ЖКТ, легких наличие несанированного очага инфекции. Иммунокоррекция (влияние на иммунную систему + профилактика обострения вирусной инфекции):
иммуноглобулин донорский 4,5мл 1 раз в день с интервалом в 3 дня №3 внутримышечно;
сандоглобулин, полиглобин, нормальный иммуноглобулин человека для внутривенного введения в дозе 150мг на 1 кг веса внутривенно; лечение проводится 2-3 раза за беременность при сроке в 13-32 недели, в среднем по 2 дозы препарата через день в/в капельно, на курс 3 инфузии. Механизм действия:

А) ингибирование продукции собственных антител при избытке 1§С;

В) конкуренция за макрофаги и РС-рецепторы клеток-мишеней и блокада РС-связанных антигенов при плацентарном транспорте;
во II и III триместре — свечи «Виферон» (рекомбинантный а2-интерферон) — ректально по одному курсу 500 тыс. и 1,5млн ЕД соответственно, 1 раз/сут. в течение 10 дней;
АУФОК —5-10 сеансов. Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности:
актовегин 5,0мл внутривенно капельно в 200мл физиологического раствора натрия хлорида
дипиридамол 4,0 мл внутривенно капельно в 200 мл физиологического раствора натрия хлорида
эссенциале 5,0 + аутокровь или 5,0 внутривенно 3%, затем по 1 капсуле 3 раза
глюкоза 40% — 20,0 + аскорбиновая кислота 5% — 2,0 внутривенно № 10;
АТФ 1,0 внутримышечно; чередовать с кокарбоксилазой 100 мг внутривенно № 10;
фолиевая кислота (1 таблетка 3 раза) с сульфатом железа (1 таблетка 3 раза в день)
витамин В12 внутримышечно и витамин В -5% —1,0 внутримышечно, чередовать № 10. Реокоррегирующая терапия:
реосорбилакт 200,0мл внутривенно капельно №3 через день;
глюкоза 5% — 200 + курантил 4,0 внутривенно № 5 ежедневно.

При проведении пимфоцитотерапии проводится забор крови мужа до 45 мл с 0,2 мл гепарина (добавить 5 мл 10% желатина). Получают лимфоцитарную взвесь путем центрифугирования. Внут-рикожно вводят взвесь в 4-бточек локтевой поверхности. После введения контролируется реакция. В месте введения ЛИТ должна появиться гиперемия, припухлость, небольшой зуд. Все эти явления проходят через 5-7 дней. Если нет реакции — скорее всего супруги совместимы по системе НЕА. В этом случае целесообразно брать кровь не мужа, а донора. Через 4 недели процедуру повторить — местная реакция будет меньше.

К инвазивнымметодам, применяемым в стационарах III уровня, относится внутриутробное переливание крови (ВЗПК).

Показания к проведению:
1) значительное снижение гематокрита (ниже 25%);
2) снижение гемоглобина (менее 80 г/л).

Методика аналогична кордоцентезу. Пунктировать вену пуповины предпочтительней в месте ее выхода из плаценты. Плоду вводят миорелаксанты (ардуан 0,1-0,2 мг/кг предполагаемой массы. Длительность миорелаксации — 40-60 мин). После пункции проводят забор 2-3 мл крови для проведения кордоцентеза. Объем трансфузии зависит от уровня гематокрита, гемоглобина и срока беременности. Для переливания используют отмытые в физиологическом растворе эритроциты донора (группа крови О (I), КЬ (+), гематокрит — 75-85%) в сочетании с 20% альбумином в соотношении 10:1.

Начальная скорость введения — 2 мл/мин, при отсутствии реакции плода увеличивается до 10 мл/мин. После введения в кро-воток плода расчетного количества крови пункционную иглу промывают 0,5 мл физраствора и затем через минуту берут повторно кровь для определения гематокрита. При эффективной терапии гематокрит увеличивается до 35-40%. Если гематокрит ниже — время повторного переливания зависит от эффективности первого переливания и рассчитывается по времени снижения гематокрита плода до 25-30%, учитывая, что в норме гематокрит за 1 сутки снижается на 1%. "

Осложнения:
гибель плода в отсутствии водянки плода 0-2% прИ наличии водянки плода— 10-15%
брадикардия плода (8% случаев);
хориоамнионит (0,5% случаев);
кровотечение из места пункции (1%);
преждевременные роды (5%).

Методика позволяет сохранить жизнь 80% плодов с тяжелой гемолитической болезнью. Амниоцентез при этой процедуре имеет малую диагностическую ценность, так как околоплодные воды, как правило, загрязнены кровью, при этом возможно лож ное повышение уровня билирубина в амниотической жидкости).

Алгоритм действий при тяжелой форме ГБП Ро до разрешение

Показания к досрочному родоразрешению при &Ь-конфликте:
1) титр антител равен или более 1:64 (критический уровень);
2) нарастание титра при повторном анализе в 4 раза и более;
3) УЗ-признаки ГБ у плода;
4) мертворождения детей с ГБ в анамнезе.

Оптимальным для женщин с наличием антител является родо-разрешение в сроке 38 недель. Наличие сенсибилизации является скорее противопоказанием, чем показанием к кесареву сечению.

При отсутствии антител и признаков сенсибилизации досрочное родоразрешение не показано, но перекашивание недопустимо. Оптимальный срок родоразрешения — 39-40 недель. Наиболее целесообразен влагалищный путь родоразрешения. В родах у ребенка с гемолитической болезнью плода наблюдается тенденция к про-грессированию внутриутробной гипоксии, поэтому требуется комплексное ее лечение и осторожное использование утеротоников. Родоразрешение путем операции кесарева сечения целесообразно в следующих случаях:
тяжелая форма ГБ в сроке 34-35 недель после предварительной профилактики РДС плода (по принятым схемам);
отечная форма ГБ в любом сроке (т.к. донашивание приведет к гибели плода);
проведение процедуры заменного внутриутробного переливания крови.

При проведении родов через естественные родовые пути, учитывая склонность плода и новорожденного при ГБ к кровоизлияниям, во втором периоде родов следует проводить пудендальную анестезию и рассечение промежности.

При зрелой шейке матки и необходимости досрочного родоразрешения оптимальным методом является проведение ам-ниотомии. При отсутствии готовности шейки матки проводится подготовка шейки матки простагландинами. В родах необходимо учитывать, что ГБ часто сопровождается многоводием. Сразу после рождения ребенка пуповину пережимают и пересекают с целью предупреждения попадания антител в кровоток новорожденного, плацентарный конец пуповины не пережимают (для снижения риска и объема фетоматеринской трансфузии). При кесаревом сечении плаценту рукой не отделяют.
Развивающие игры для детей
Развивающие игры для детей второго года жизниРазвивающие игры для детей 2 летРазвивающие игры для детей 3 лет
Комнатные растения
Уход за комнатными растениямиВсе о субстратахОписание комнатных растений
Сонник
География снаДействия, состояния, ощущенияЖивотные, птицы, рыбы, насекомыеПредметы, вещества, растенияПрофессия, положение, статусЧеловекЧерты, качества человека
Смотреть фильмы приключения в HD онлайн на сайте www.hdfilm.online. | купить готовые шкафы-купе в Киеве