Гемолитическая болезнь плода  Диагностика. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Неотложные состояния в акушерстве.
Амулеты для женщин
Дети до шестнадцатиЗрелый возрастДля тех, кому за 50
Детские болезни
Основные признаки инфекционных заболеванийКлассические детские инфекции. КоклюшВетряная оспаКраснухаСвинкаСкарлатинаОстрые кишечные инфекции ОкиДизентерияСальмонеллез
Акушерство и гинекология
Неотложные состояния в акушерствеНеотложные состояния в гинекологии
Нумерология
Ваша судьбаВаш персональный годЗначение числа рожденияПерсональное число месяцаПерсональное число дняВаши третичные циклыЧисловая вибрация имениПлан согласных: ваша истинная индивидуальностьЧисло выраженияЭкспресс-анализ личностиНедостающие звеньяКарта личной совместимости на основе чисел судьбыКарта личной совместимости на основе чисел выраженияПодходящие занятияВаш нумерологический календарь
Современная энциклопедия
Если к вам должны прийти гостиЕсли у вас есть дачаЧтобы всегда быть здоровой и красивойСекреты интимной жизни
Семейные торжества
Искусство гостеприимстваИскусство быть гостемБольшие семейные торжестваКалендарные праздникиДни рожденияДень рождения ребенкаПодарки к праздникам

Гемолитическая болезнь плода Диагностика

Гемолитическая болезнь плода и новорожденного



Несмотря на развитие новых современных методов оценки состояния плода, до настоящего времени большое значение в анте-натальной диагностике гемолитической болезни имеют анамнез и динамика титра антител в крови матери.

В диагностике ГБП и ГБН особое внимание уделяется акушерскому анамнезу, наличию в прошлом переливаний крови, осложнениям, связанным с ним, сведениям о характере и переносимости профилактических прививок.

Определенный контингент супружеских пар нуждается в высококвалифицированном обследовании: все беременные, имеющие резус-отрицательною кровь, мужья которых имеют резус-положительную кровь (проводится забор материала при постановке на учет, в 20 недель, а затем каждые 4 недели); все женщины, родившие мертвых детей или детей с признаками гемолитической болезни.

Необходимо помнить: у женщин-вирусе носителей (герпес, гепатит, цитомегаловирус и др.), перенесших малярию, страдающих частыми простудными заболеваниями, с ослабленным иммуноло-гическим статусом, уже в первую беременность может развиться гемолитическая болезнь плода и новорожденного. Сочетание изо-иммунизации с вирусной инфекцией значительно отягощает исход беременности для плода.

Об активности антител судят по их титру. Однако титр и биологическая активность антител не обязательно совпадают, т. к. титр обычно характеризует зафиксированное количество антител в реакции с эритроцитами и не указывает на количество свободных антител в растворе. Реакция протекает до наступления равновесия между свободными и связанными антителами.

Иммунные антитела относятся к классу 1§М, С и А. На основании серологических свойств антитела делят на «полные» (солевые) агглютинины и «неполные». «Полные» антитела обычно выявляются на ранних стадиях иммунного ответа и относятся к фракции 1§М. Молекулы «полных» антител обладают большими размерами. Их относительная молекулярная масса равна 1000000, что препятствует их прохождению через плацентарный барьер. Поэтому эти антитела не играют большой роли в развитии гемолитической болезни у плода. «Неполные» антитела относятся к фракциям 1§С и 1§А и являются блокирующими и агглютинирующими, они проходят через плаценту.

Титр резус-антител от 1:2 до 1:16 определяется как не угрожающий развитием отечной формы ГБ. При титре 1:32 и выше отечная форма встречается чаще. Как «критический» целесообразно рассматривать титр антител 1:64 и выше.

Необходимо помнить, что при каждой последующей беременности тяжесть ГБН, как правило, увеличивается. Величина титра антител не коррелирует с тяжестью ГБН, но чем раньше появились антитела (особенно при первой беременности), тем тяжелее ГБН. При тяжелых формах ГБН наблюдается чередование повышения и снижения титра антител («скачущий титр»). Неблагоприятным является также резкое увеличение или снижение титра антител перед родами.

Отсутствие прямой зависимости между титром антител и степенью тяжести ГБН объясняется степенью защитных и компенсаторных возможностей плаценты у конкретной пациентки.

Нужно помнить, что величина титра антител зависит от агглю-тинабельности эритроцитов (для определения титра антител в динамике желательно использовать эритроциты одного и того же КЬ (+) донора). Определение титра антител необходимо проводить в одной и той же лаборатории. Необходимо помнить, что для каждой лаборатории существует собственный критический уровень антител (уровень антител, при котором не было зарегистрировано гибели плода и новорожденного). Для различных лабораторий критический уровень колеблется от 1:16 до 1:64.

В динамике беременности целесообразно различать следующие типы изменения уровня антител: постоянный тип (тяжелая ГБН — 8%; здоровые дети — 30%; погибает до 10% новорожденных); снижающийся тип (тяжелая ГБН — 9%; здоровые дети — 24%; погибает до 10% новорожденных); возрастающий тип (тяжелая степень ГБН — 15%; здоровые дети — 20%; погибает — 19% новорожденных); «скачущий» тип (тяжелая ГБН — до 30%; здоровые дети— 15%; погибает до 25% новорожденных).

Состояния, когда титр антител теряет свою информативность и требуется исследование амниотической жидкости:
1) титр антител при первом же определении находится на критическом уровне и выше;
2) титр достигает или превышает критический уровень при любом сроке беременности;
3) обнаруживается значительное увеличение (на 2 и более разведения} титра между двумя любыми последовательными пробами, даже если самое высокое исследование не достигает критического уровня;
4) любое нарастание титра антител в сочетании с ультраструктурными признаками ГБП;
5) мертворождения или рождения детей с гемолитической болезнью в анамнезе в сочетании с УЗ признаками гемолитической болезни при данной беременности.

Наиболее распространенными способами выявления антирезус-антител являются прямая (определяет полные антитела) и непрямая (определяет неполные или блокирующие антитела) пробы Кумбса. Полные антитела относятся к классу 1&М, не проникают через плаценту и не опасны для плода. Непрямые антитела относятся к классу 1§С, легко проникают через плаценту к плоду, вызывая ГБП.

Неинвазивные методы исследования. Определение цитоток-сичности антител характеризуется способностью антител вызывать гемолиз: АДСС 10% — плод здоров и риска ГБ нет; АДСС 30% — ГБП легкой степени; АДСС 50% — средней степени; АДСС более 50% — тяжелой степени, показано проведение инвазивных методов диагностики и лечения. В странах Евросоюза скрининго-вый метод исследования учитывается на одном уровне с определением титра антител.

Кроме того, в Великобритании проводится проба Клейхоуэра-Бетке. Метод заключается в обработке мазка крови беременной лимонной кислотой — она вызывает гемоглобин только из эритроцитов взрослого человека, но не влияет на эритроциты плода. Появляются ярко-красные эритроциты плода на фоне бесцветных эритроцитов мазка матери. В зависимости от этого разработана классификация трансплацентарных кровотечений (табл. 19.2).

Однако необходимо отметить, что примерно у 85% женщин после родов соотношение плодовых эритроцитов к материнским менее 1:20 000; на этом уровне определить величину трансплацентарного кровотечения очень трудно. Учитывая это, во многих центрах тест Клейхоуэра не проводится.

Ультразвуковое сканирование позволяет с 20-и недель беременности диагностировать признаки ГБ и проводится у беременных группы риска по развитию ГБН 1 раз в месяц до 30-й недели, а позднее — 2 раза в месяц. При легких проявлениях ГБП ультразвуковых признаков практически нет. Методы ультразвуковой диагностики высоко информативны для тяжелых форм гемолитической болезни, в основном для отечной формы заболевания. При отсутствии тяжелой формы ни один из изученных параметров фето-и плацентометрии не является достоверным критерием оценки степени тяжести ГБП. Тем не менее, безопасность метода для матери и плода, его высокая информативность позволяют считать ультразвуковую эхографию одним из основных методов исследования в акушерской практике.

Признаки ГБ при УЗ исследовании:
1) «поза Будды» — конечности плода отведены от раздутого живота;
2) гиперплазия плаценты
3) увеличение печени;
4) увеличение селезенки;
5) признаки портальной гипертензии;
6) кардиомегалия и перикардиальный выпот (один из ранних признаков гемолитической болезни плода характеризуется обнаружением гипоэхогенного пространства между миокардом и перикардом более 2 мм); при использовании режима «М-эхо» эхокар-диографии в систолу обнаруживается скопление жидкости между миокардом и перикардом;
7) наличие асцита (обнаружение в области живота плода гипоэхогенного пространства толщиной более 5 мм от контрастиру ющего органа брюшной полости); Существенное затруднение вызывает диагностика начальных стадий развития асцита у плода, когда еще нет скопления достаточного количества жидкости в брюшной полости: в такой ситуации наличие четких контуров противоположных стенок тонкой кишки, противоположных стенок внутрибрюшного отдела пупочной вены, латеральных отделов левой доли печени и селезенки свидетельствуют о высокой вероятности развития асцита.
8) гидроторакс (наличие гипоэхогенности пространств на фоне внутренней поверхности грудной клетки, сердца и гипопла-зированных легких); при обнаружении жидкостных образований в грудной клетке плода необходимо проводить дифференциальную диагностику гидроторакса и кистозного аденоматозного порока развития легких;
9) гиперэхогенность кишечника (отек стенки кишечника);
10} двойной контур головки и живота — увеличение расстояния от наружных кожных покровов до подлежащих структур более 5мм; при обнаружении двойного контура головки необходимо проводить дифференциальную диагностику подкожного отека от диабетической макросомии плода и явления аутолиза при внутриутробной гибели плода;
11) увеличение размеров живота в сравнении с головкой и грудной клеткой;
12) появление шаровидных пустых зон в плаценте (баллонная дистрофия плаценты);
13) снижение частоты дыхательных движений плода. О тяжести ГБ свидетельствует:
диаметр вены пуповины (расширение более 10мм), в том числе увеличение диаметра ее внутрипеченочного отдела;
вертикальный размер печени более 45мм;
толщина плаценты более 50мм.

УЗ исследование обязательно до 30-и недель 1 раз в месяц, после 30-и недель — 2 раза в месяц, при появлении наУЗИ признаков гемолитической болезни — каждый день до родоразрешения.

В ряде случаев УЗ диагностика является единственным возможным наблюдением за состоянием внутриутробного плода: при отсутствии технических возможностей для выполнения амнио- и кордоцентеза; при загрязнении околоплодных вод кровью или меконием; при отказе пациентки от инвазив- ных процедур.

Кардиотокография выявляет признаки хронической внутриутробной гипоксии плода и снижение компенсаторной способности фетоплацентарного комплекса; определение гормонов фетоплацентарного комплекса: увеличение плацентарного лак-тогена, снижение уровня эстрадиола, увеличение а-фетопро- теина.

При допплерометрическом исследовании маточно-плацентар-но-плодового кровотока обязательно изучают: кровоток в средней мозговой артерии плода — увеличение индекса резистентно-сти; систоло- диастолическое отношение; пульсационный индекс (более 1,3 для срока беременности). При анемии у плода скорость кровотока в средней мозговой артерии выше, чем при физиологической беременности, степень изменения кровотока обратно коррелирует с уровнем гематокрита. Чувствительность метода 98%; увеличение скорости кровотока в нисходящей части аорты плода (скорость изменения пропорциональна уровню фетального гемоглобина).

Протеинограмма крови матери показывает снижение в динамике беременности уровня альбуминов, у-глобулинов и увеличение й-глобулинов.
Развивающие игры для детей
Развивающие игры для детей второго года жизниРазвивающие игры для детей 2 летРазвивающие игры для детей 3 лет
Комнатные растения
Уход за комнатными растениямиВсе о субстратахОписание комнатных растений
Сонник
География снаДействия, состояния, ощущенияЖивотные, птицы, рыбы, насекомыеПредметы, вещества, растенияПрофессия, положение, статусЧеловекЧерты, качества человека