Теории разрывов матки. Акушерский травматизм. Неотложные состояния в акушерстве.
Амулеты для женщин
Дети до шестнадцатиЗрелый возрастДля тех, кому за 50
Детские болезни
Основные признаки инфекционных заболеванийКлассические детские инфекции. КоклюшВетряная оспаКраснухаСвинкаСкарлатинаОстрые кишечные инфекции ОкиДизентерияСальмонеллез
Акушерство и гинекология
Неотложные состояния в акушерствеНеотложные состояния в гинекологии
Нумерология
Ваша судьбаВаш персональный годЗначение числа рожденияПерсональное число месяцаПерсональное число дняВаши третичные циклыЧисловая вибрация имениПлан согласных: ваша истинная индивидуальностьЧисло выраженияЭкспресс-анализ личностиНедостающие звеньяКарта личной совместимости на основе чисел судьбыКарта личной совместимости на основе чисел выраженияПодходящие занятияВаш нумерологический календарь
Современная энциклопедия
Если к вам должны прийти гостиЕсли у вас есть дачаЧтобы всегда быть здоровой и красивойСекреты интимной жизни
Семейные торжества
Искусство гостеприимстваИскусство быть гостемБольшие семейные торжестваКалендарные праздникиДни рожденияДень рождения ребенкаПодарки к праздникам

Теории разрывов матки

Акушерский травматизм



1.1875 г. Теория Бандля (механическая теория): разрыв происходит вследствие клинически узкого таза, разгибательных вставлений головки плода, асинклитического вставления, гидроцефа-лии плода.

2. 1876 г. На основании биохимических и морфологических исследований матки выдвинута биохимическая теория разрыва матки при длительных родах и утомлении роженицы, которые ведут к нарушению энергетического метаболизма (угнетению окислительных процессов, возникновению клеточного и органного ацидоза) и нарушению капиллярного кровотока.

Результатом являются снижение эластичности миометрия, возникновение гис-тиопатических изменений. В этом случае при необдуманной тактике ведения родов (родостимуляции) может возникнуть разрыв матки. Разрыву матки способствует ее инфицирование при длительном (более 12 часов) безводном периоде.

3. 1911 г. Теория Вербова (гистиопатическая теория): согласно этой теории здоровая матка с нормальной стенкой разорваться не может, разрыв матки происходит вследствие рубцовых и воспалительных изменений в стенке матки после кесарева сечения (несостоятельный рубец), эндометритов, множественных абортов и выскабливаний матки, после тяжелых родов, при инфантилизме матки, при фибромиоме матки.

В настоящее время считается, что все эти причины могут привести к разрыву матки. Особенно часто разрыв матки возникает при сочетании этих причин.

Диагностические критерии. К группе беременных, у которых возможен разрыв матки во время беременности и родов, относятся:
беременные с рубцом на матке, перенесшие операции: кесарево сечение, энуклеацию миоматозных узлов с ушива-нием ложа, энуклеацию узлов с коагуляцией ложа после эндоскопического вмешательства, ушивание стенки матки после перфорации, тубэктомию по поводу интрамуральной трубной беременности;
беременные после многочисленных абортов, особенно осложненных воспалительными процессами половых органов;
многорожающие беременные. К группе риска разрыва матки в родах относятся беременные:
перечисленные в предыдущем списке;
беременные с крупным плодом;
при патологическом вставлении головки плода (лобном, высоком прямом стоянии);
при патологическом положении плода (поперечном, косом);
при узком тазе роженицы;
при клиническом несоответствии размеров плода тазу матери;
при использовании сокращающих средств на матку (окси-тоцин, простагландины) у беременных с рубцом на матке, при многоводии, многоплодной беременности, после многочисленных абортов и родов;
при анатомических изменениях шейки матки вследствие рубцов после диатермокоагуляции, криодеструкции, пластических операций;
при опухолях матки, блокирующих выход из малого таза. Клинические сиптомы угрожающего разрыва матки при диспропорции между плодом и тазом матери:

1. Чрезмерная родовая деятельность.
2. Недостаточное расслабление матки после схватки вплоть до судорожных схваток.
3. Резко болезненные схватки, беспокойство роженицы, сохранение боли между схватками в области нижнего сегмента матки.
4. Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод.
5. Перерастяжение, истончение, болезненность при пальпации нижнего сегмента матки.
6. Непродуктивная потужная деятельность при полном или близком к полному раскрытии шейки матки, самопроизвольные потуги при близко расположенной головке плода.
7. Матка в виде «песочных часов», ретракционное кольцо расположено косо, высоко (на уровне пупка), круглые связки матки напряжены и болезненны.
8. Положительный симптом Генкель-Вастена.
9. Нарушение состояния плода.
10. Отек шейки матки, влагалища и внешних половых органов.
11. Затрудненное мочеиспускание, при длительном течении родов — появление крови в моче.
12. Кровянистые выделения из полости матки.
13. Отсутствие или чрезмерная конфигурация головки плода.
14. Аномалии вставления и предлежания головки плода (включая задний вид затылочного предлежания).
15. Родовая опухоль на головке плода, которая постепенно заполняет полость малого таза.

Гистопатические разрывы матки отличаются отсутствием четких симптомов, «молчаливым» течением. Варьирование клиники значительно, и правильной постановке диагноза способствует тщательный анализ всех клинических данных.

Клинические признаки угрожающего разрыва матки при морфологических (гистиопатических) изменениях миометрия:
1. Патологический прелиминарный период.
2. Слабость родовой деятельности, отсутствие эффекта от ро-достимуляции.
3. Чрезмерная родовая деятельность после слабости родовых сил в ответ на родостимулирующую терапию.
4. Болевой синдром: появление постоянных болей и локальная болезненность после схваток в области рубца на матке или нижнего сегмента, постоянные боли неясной локализации после схваток.
5. Преждевременное или раннее излитие околоплодных вод.
6. Клинические проявления инфекции в родах (хориоамнио-нит, метрит).
7. Интранатальная гипоксия, антенатальная гибель плода. Клинические симптомы разрыва матки:

1. Прекращение родовой деятельности. По определению Г. Г. Ген-тера «наступает зловещая тишина в родильном зале после многочасовых криков и беспокойного поведения роженицы».
2. Изменение формы и контуров матки.
3. Болевой синдром: боли разнообразного характера (ноющие, схваткообразные внизу живота; резкая боль, возникающая на высоте схватки; потуги на фоне длительных непродуктивных схваток при полном раскрытии маточного зева; боли в эпигастральной области при разрыве матки в области дна и труб, нередко сопровождающиеся тошнотой и рвотой).
4. При пальпации живота отмечается резкая общая и локальная болезненность, вздутие.
5. Резкая боль при пальпации и смещении матки.
6. Появление резко болезненного образования по ребру или над лоном (гематома).
7. Симптом «перекрытого» дна матки.
8. Рождение плода в брюшную полость — пальпация его частей через брюшную полость, плод и матка пальпируются по отдельности.
9. Симптомы раздражения брюшины.
10. Внешнее, внутреннее или комбинированное кровотечение.
11. Клиника геморрагического шока.
12. Внутриутробная гибель плода.

При насильственном разрыве матки клиника может быть не сразу правильно оценена, так как при родоразрешающих операциях применяют наркоз, а при стимуляции сократительной деятельности матки в длительных родах используют в большом количестве спазмолитические препараты.

При проведении таких операций как внутренний поворот плода на ножку, декапитация, надо предполагать свершившийся разрыв, если операция сначала не удается, несмотря на прилагаемые усилия, а затем легко совершается. В этих случаях необходимо тотчас после операции отделить рукой послед и тщательно проверить целость стенок матки.

Признаки состоятельности послеоперационного рубца на матке:
1) гладкое течение послеоперационного периода: заживление первичным натяжением, отсутствие сращений между маткой и передней брюшной стенкой;
2) подвижный рубец на передней брюшной стенке;
3) отсутствие симптома «ниши» в области рубца;
4) безболезненность рубца при пальпации;
5) по УЗИ плацента прикреплена в области дна матки с переходом на переднюю или заднюю стенку, не перекрывает область рубца;
6) с момента операции прошло не менее 3 лет;
7) настоящая беременность протекала нормально, не осложнилась анемией, гестозом, развитием крупного плода, женщина имеет нормальные размеры таза;
8) рубец расположен в нижнем сегменте матки, в поперечном направлении (корпоральный рубец больше склонен к разрыву).

Признаки анатомо-функциональной несостоятельности послеоперационного рубца на матке:
1) ощущение боли в области нижнего сегмента матки;
2) боль при пальпации нижнего сегмента через передний влагалищный свод;
3) при ультразвуковом исследовании — толщина нижнего сегмента менее чем 4мм, разная звукопроводимость и толщина.

Если у беременных с рубцом на матке роды закончились через естественные родовые пути, производится ручная ревизия стенок полости матки на предмет ее целостности сразу после рождения последа. При ревизии матки обратить особое внимание на ревизию левой стенки матки, где наиболее часто пропускаются разрывы при ручном обследовании стенок полости матки.

Кесарево сечение у беременных с риском разрыва матки выполняется:
при сочетании узкого таза I, II ст. и большой массы плода (3800 г и более);
при лобном вставлении, высоком прямом стоянии стреловидного шва;
при поперечном и косом положении плода; . при узком тазе III и IV ст.;
при блокировании родовых путей опухолями; при рубцо-вых изменениях шейки матки и влагалища.

У беременных из группы риска разрыва матки в родах проводится тщательное наблюдение за развитием родовой деятельности и состоянием плода. При появлении осложнений тактика ведения родов пересматривается в пользу оперативного родоразрешения.

Лечение. Беременной или роженице с признаками угрожающего разрыва должна быть оказана незамедлительная помощь на месте, где установлен диагноз, так как пациентка не транспортабельна. Следует немедленно прекратить родовую деятельность с помощью глубокого наркоза, при этом необходим не обезболивающий эффект, а релаксирующее воздействие на сокращенную мускулатуру матки. Лучшим видом наркоза является трахеаль-ный с миорелаксантами и аппаратной ИВЛ. Только в состоянии глубокого наркоза и с полностью расслабленной маткой роженицу переводят в операционную.

Анализ историй родов в случаях разрывов матки показывает, что на этом этапе нередко угрожающий разрыв матки становится свершившимся.

Выбор метода родоразрешения при угрожающем разрыве матки зависит от ряда клинических данных. При живом плоде роженице производят только кесарево сечение, во время проведения которого следует обязательно вывести матку из полости таза для детальной ревизии целости ее стенок. Если.безводный период длился более 8 ч, производят кесарево сечение с герметической изоляцией брюшной полости, последующим дренированием брюшной полости и малого таза для введения антибиотиков. При мертвом плоде производят плодоразрушающую операцию: краниотомию с эксцеребрацией и краниоклазией при головном вставлении, декапитацию или эмбриотомию — при поперечных и косых положениях. После проведения плодоразрушающей операции обязательно производят ручное отделение плаценты и выделение последа с последующей ревизией целости стенок матки.

Другие родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, поворот плода на ножку с последующим извлечением) противопоказаны.

Лечение свершившихся разрывов матки должно быть предельно срочным при одновременном проведении реанимационных мероприятий, инфузионно-трансфузионной терапии адекватно кровопотере и тяжести состояния больной; оперативного вмешательства и полноценного обезболивания:
роженицу немедленно транспортировать в операционную;
немедленно провести противошоковую терапию с мобилизацией центральных вен;
произвести лапаротомию и вмешательство, адекватное
травме, ревизию органов малого таза и брюшной полости,
дренирование брюшной полости;
обеспечить инфузионно-трансфузионную терапию адек ватно кровопотере и коррекцию нарушений гемокоагуляции.

Опыт ведения беременных с разрывами матки и анализ историй родов, при которых имела место травма матки с удовлетворительным или плохим исходом для беременной, позволяет сделать вывод, что летальность при разрыве матки определяется обширностью травмы, массивностью кровотечения, развитием геморрагического шока, а затем перитонита и сепсиса. Поэтому выбор объема оперативного вмешательства зависит от тяжести состояния больной, характера и степени повреждения матки, наличия инфекции. Оценивать необходимо каждый конкретный случай.

Успех лечения при разрыве матки во многом зависит от того, как быстро начато чревосечение, и от техники его выполнения.

Оперативное вмешательство производится в следующем объеме: ушивание разрыва, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками или без них. Во всех случаях следует производить дренирование брюшной полости с ревизией мочевого пузыря, кишечника.

Показания к органосохраняющей операции:
неполный разрыв матки;
линейный разрыв с четкими краями;
отсутствие признаков инфекции;
короткий безводный промежуток;
сохраненная сократительная способность матки.

Показания к над влагалищной ампутации матки:
«свежие» разрывы тела матки с неровными разможденны-ми краями, с сохраненным сосудистым пучком, с умеренной кровопотерей без признаков развития ДВС-синдрома и инфицирования. Показания к экстирпации матки:
разрыв тела или нижнего сегмента матки с переходом на шейку матки с разможденными краями;
травма сосудистого пучка;
невозможность выявить нижний угол раны;
разрыв шейки матки с переходом на тело матки. Показания к экстирпации матки с маточными трубами:
предыдущие показания при длительном безводном промежутке (более 10-12 часов);
признаки хориоамнионита, эндометрита;
наличие хронического инфицирования. При массивной кровопотере производится перевязка внутренней подвздошной артерии; при большой травме и значительной кровопотере перевязка внутренней подвздошной артерии выполняется до начала основного объема операции.

Ведение послеоперационного периода — очень сложная и ответственная задача. В этот период больная должна находиться в палате интенсивной терапии, оборудованной централизованной подводкой кислорода, аппаратурой для проведения ИВЛ, инфузи-онной терапии. Осуществляется постоянный контроль за состоянием гемодинамики, дыхательной и выделительной функций.

В случае органосохраняющей операции необходим контроль за состоянием тонуса матки и количеством выделяющейся из влагалища крови, окраской кожи, пульсом, АД, что позволяет своевременно выявить такое осложнение, как внутреннее кровотечение.

При развитии перитонита показано повторное оперативное вмешательство, которое целесообразно проводить совместно с хирургом. Во время повторной операции производят экстирпацию матки с маточными трубами, трансназальную интубацию тонкой кишки и дренирование малого таза и брюшной полости. Антибактериальную терапию проводят с учетом данных антибиотике граммы.

При анализе случаев разрывов матки нами выявлены ошибки, которые можно сгруппировать следующим образом:
1) недостаточно внимательное наблюдение за беременной в условиях женской консультации или фельдшерско-акушерско-го пункта, недооценка факторов риска возникновения разрыва матки;
2) транспортировка беременных с угрозой разрыва матки даже со свершившимся разрывом;
3) недооценка состояния рубца на матке и функционально узкого таза;
4) недооценка таких симптомов угрожающего разрыва матки, как неясная боль в животе в проекции матки при отягощенном гинекологическом и акушерском анамнезе;
5) форсированное влагалищное родоразрешение при отсутствии условий для выполнения родоразрешающих операций;
6) интенсивное введение родостимулирующих смесей;
7) отсутствие грамотного динамического наблюдения за роженицей.

Профилактика разрывов матки в родах состоит в тщательном учете и анализе данных, полученных во время наблюдения беременной в женской консультации, и изучении динамики родов. На особый учет должны быть взяты:
1. Беременные, перенесшие кесарево сечение во время предыдущих родов. Необходимо выяснить, по поводу чего и когда проведено кесарево сечение, каковы были длительность безводного периода, масса тела плода, отмечались ли осложнения в послеоперационном периоде, имели ли место гнойные осложнения, какой оперативный метод применяли (классическое кесарево сечение, кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным или продольным разрезом ее стенки, внебрюшинное кесарево сечение).
2. Беременные, перенесшие другие оперативные вмешательства на матке: удаление миоматозных узлов, пересадку яичника или культи маточной трубы в матку при оперативном лечении бесплодия, перфорацию матки во время аборта или диагностического выскабливания слизистой оболочки тела матки.
3. Многорожающие женщины,
4. Беременные с анатомически узким тазом (любая степень сужения).
5. Беременные, перенесшие воспалительные заболевания матки вне беременности или в послеродовой период, особенно тяже- . лые септические инфекции.
6. Беременные, имеющие в анамнезе большое количество абортов, особенно инфицированных или криминальных.
7. Беременные с неправильным положением плода.

8. Беременные крупным плодом.
9. Повторнородящие женщины, у которых при предыдущих родах имели место слабость родовой деятельности, родоактивация утеротоническими препаратами, маточное кровотечение в послеродовый или ранний послеродовой период с ручной ревизией матки в связи с аномалиями прикрепления плаценты и нарушением механизма отделения плаценты и выделения последа.

Беременные всех указанных групп должны быть госпитализированы в акушерское отделение не позже чем за 2 недели до предполагаемого срока родов. Роды у таких беременных проводят в специализированных акушерских стационарах с круглосуточной анестезиологической службой.

Достичь успеха при лечении разрывов матки, снижения летальности можно только при четкой организации мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала, совершенствованию оперативной техники акушеров-гинекологов, реанимационно-анестезиологической службы, четкой работе службы переливания крови.
Развивающие игры для детей
Развивающие игры для детей второго года жизниРазвивающие игры для детей 2 летРазвивающие игры для детей 3 лет
Комнатные растения
Уход за комнатными растениямиВсе о субстратахОписание комнатных растений
Сонник
География снаДействия, состояния, ощущенияЖивотные, птицы, рыбы, насекомыеПредметы, вещества, растенияПрофессия, положение, статусЧеловекЧерты, качества человека